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실손보험 가입자가 천만 명에 달하면서 보장 여부와 관련한 분쟁이 지속 발생하고 있습니다.
금융감독원은 비만치료제와 디스크 치료를 위한 신경성형술 등 주요 분쟁 사례를 담은 소비자 유의 사항을 안내했는데요.
병원 치료 전 실손보험 보장 여부를 따져봐야 한다고 당부했습니다.
김찬규 기자의 보도입니다.
김찬규 기자>
삭센다와 위고비로 대표되는 비만치료제.
A 씨는 병원에서 삭센다를 처방 받고 실손보험금을 청구했습니다.
'고혈당증' 진단서도 첨부했습니다.
보험사는 지급을 거절했습니다.
약제비 전액이 비급여로 청구된 게 이유였습니다.
A 씨는 금융감독원에 분쟁 신청을 냈는데, 금감원은 보험사의 손을 들어줬습니다.
실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이라는 게 금감원 설명입니다.
보건당국 규정 등에 따르면 비만 관련 진료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 대상이기 때문입니다.
전화 인터뷰> 유명신 / 금융감독원 제3보험1팀장
"환자 상태라든지 나이라든지, 외모 개선 목적이 있을 상황인지 아닌지를 저희가 다 파악해서 분쟁 처리를 하는데, 비만 치료 목적의 약제품이나 의료 행위는 보상 받지 못할 수 있다.."
다만, 비만과 관련된 고혈압이나 당뇨병 등 합병증 진료와 수술은 급여 항목으로 분류돼 실손보험 보상을 받을 수 있습니다.
비급여 치료와 관련한 실손보험 분쟁이 늘면서 금감원은 소비자 유의 사항을 안내했습니다.
디스크 치료 목적의 신경성형술은 입원이 필요하지 않으면 통원 의료비 한도인 30만 원 안에서 보상 받을 수 있습니다.
석 달 이상 해외에 머무르면서 낸 실손보험료는 환급 받을 수 있습니다.
다만, 해외 체류 사실을 입증해야 하고, 해지된 이후에는 환급이 어렵다고 금감원은 설명했습니다.
금감원은 병원 치료 전 실손보험 보장 여부를 꼼꼼히 살필 것을 당부했습니다.
(영상편집: 김세원 / 영상그래픽: 김지영)
KTV 김찬규입니다.
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